תקציר הפאנל: בפאנל יוצג מקרה קליני המאופיין בהפרעה חמורה בקשר הורה-פעוט. המקרה טופל ביחידה לגיל הינקות של בי"ח גהה באמצעות טיפול דיאדי וטיפול קבוצתי. אינטראקציות משחק הורה-פעוט צולמו בוידאו ונותחו בעזרת מערכת קידוד התנהגותית להערכת איכות האינטראקציה.
כמו כן בוצעה הערכת תובנה הורית (IA) בתחילת הטיפול ובסיומו. במהלך הטיפול, וכחלק ממנו, צולמו בוידאו המפגשים הקבוצתיים, ואלה נצפו ע"י ההורים בליווי המטפלת. במסגרת הפאנל התנהל דיאלוג בין פרופ' נינה קורן-קריא, המייצגת את הפן המחקרי, וד"ר מירי קרן, המייצגת את הפן הקליני, לגבי הבנת תהליך ומידת השינוי שחלו במהלך ובעקבות הטיפול. זאת תוך התייחסות הן לרמה הנצפית של הקשר והן לרמת הייצוגים והתובנה ההורית. כמו כן ידונו השתיים כיצד אלה באים לידי ביטוי ומשתקפים בצילומי הוידאו.
על המרצות:
ד"ר מירי קרן– פסיכיאטרית ילדים ונוער, מנהלת חטיבת ילדים ונוער והמרפאה לגיל הינקות במרכז בריאות הנפש "גהה" ק"ח כללית, מרצה בכירה בביה"ס לרפואה אוניברסיטת ת"א, ראש הקורס לפסיכיאטריה של גיל ינקות בביה"ס ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת ת"א, חברת כבוד של ה WAIMH הישראלי, ונשיאה יוצאת של ה- WAIMH העולמי.
פרופ' נינה קורן-קריא– בעלת מ"א קליני בעבודה סוציאלית ודוקטורט בפסיכולוגיה התפתחותית. משמשת כפרופסור בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת חיפה. המחקר בו היא עוסקת מתמקד בשני תחומים משיקים. הראשון, תובנה הורית של הורים לילדיהם והשני מתמקד באיכות התקשורת הרגשית המאפיינת הורים בעת שמדברים עם ילדיהם על התנסויות רגשיות שונות. המחקר בשני תחומים אלו הינו תחת המטרייה התיאורטית של תיאוריית ההתקשרות והוא מתמקד הן באוכלוסיות נורמטיביות והן באוכלוסיות קליניות (כגון אימהות לילדים בעלי הפרעות רגשיות, אימהות לילדים עם אוטיזם, אימהות שבילדותן עברו התעללות ואימהות אומנות).
הקדמה
הפאנל הקליני הוקדש לבחינת מקרה משתי זוויות ניתוח שונות. הזווית האחת כללה התבוננות על איכות האינטראקציה של האם בזמן משחק משותף עם ביתה, והשנייה כללה את הערכת מידת התובנה שמגלה האם לעולמה הפנימי של הבת בעת שמדברת על הבת ועל יחסיה עימה. התובנה ההורית מתייחסת ליכולת ההורה לראות דברים מנקודת הראות של ילדו ולדבר עליהם באופן פתוח ומקבל, והיא כוללת ארבעה מרכיבים מרכזיים: תובנה ביחס למניעי ההתנהגות של הילד, יצירת תמונה מורכבת ורב ממדית של הילד, תפיסת הילד כנפרד ופתיחות ביחס לילד ואל העצמי. התובנה ההורית נתפסת כתהליך המנטלי המנחה את ההתנהגות ההורית ולכן קשורה להתנהגות הורית רגישה ולהתקשרות בטוחה של הילד כלפי ההורה (Koren-Karie and Oppenheim, 2018; Oppenheim and Koren-Karie, 2009).
תיאור מקרה
המקרה שהוצג היה של ילדה שהופנתה בינקותה למרפאה לבריאות הנפש ב"גהה" בהוראת בית משפט בשל בעיות הורות חריפות. ההתרשמות הראשונה מהאינטראקציה של האם והבת הייתה שלאם יש קשיים חריפים לראות את הצרכים ההתפתחותיים והרגשיים של הבת. התכנית הטיפולית כללה השתתפות בקבוצה הורה-ילד ובטיפול דיאדי כל שבוע. הילדה שהתה במעון רב תכליתי עד שעות הערב. הצוות תאר התנהגות תוקפנית כלפי ילדי המעון.
התרשמות מהאינטראקציה
בתצפית על אינטראקציית אם – בת לפני הטיפול נראית האם מרוכזת בעצמה ובמשחק שלה, ממעטת בפניות מותאמות אל הילדה וזו מצידה מיעטה לשתף פעולה. הבעת הרגשות מצד שתיהן הייתה מוגבלת ביותר. בתום הטיפול ביחידה האם דווחה על שינוי חיובי בגישתה והגישה כי ההליך הטיפולי לימד אותה להבין טוב יותר את הבת וגם להפיק הנאה מההורות. בתצפית שנערכה בתום הטיפול נראה כי אכן האפקט עתה היה חיובי יותר והשתיים הראו יכולת טובה יותר לשיתוף פעולה כשהאם מגלה יותר סובלנות לבת והבת מראה יותר שיתוף פעולה ומגע עין עם האם. יחד עם זאת עדיין נראה שהאם מתקשה לספק לבת גרייה תואמת גיל, וכן מתקשה בהצבת גבולות באופן תואם ויעיל.
ראיון התובנה ההורית
הערכת התובנה של האם לעולמה הפנימי של ביתה נערכה באמצעות ראיון התובנה ההורית (Koren-Karie and Oppenheim, 2007; Oppenheim and Koren-Karie, 2013) שהועבר גם הוא לפני ואחרי הטיפול. שיטת ההערכה כוללת צילום של ההורה והילד במהלך שלוש אינטראקציות שונות המותאמות לגיל הילד. בהמשך המראיין מקרין להורה 2 דקות מכל אינטראקציה ושואל אותו לגבי המחשבות והרגשות של ילדו בקטע הספציפי בו צפה כמו גם לגבי המחשבות והרגשות שלו עצמו. הערכת התובנה נעשית מתעתיק של דברי ההורה. חשוב לציין כי ניתוח הריאיון אינו מתייחס לשאלה האם ההורה צודק או טועה בתיאוריו את מה שהתרחש בתצפית אלא בהערכת הייצוג שיש לו לגבי הילד והאם הייצוג הזה מעוגן בתצפית, או שההורה עושה שימוש בסכימה נוקשה שמחזיק לגבי הילד ולא מעדכן אותה בהתאם לדברים אותם רואה בתצפית (לדוגמה להגיד שאמנם בתצפית הילדה התרכזה במשימה אבל להרחיב רק על קשיי הריכוז שלה והמהירות בה היא מוסחת ממה שעוסקת בו). בדוגמה זו ההורה מתעלם מהמידע שעולה בתצפית, למשל חשיבה מה גרם לילדה כן להתרכז במשימה, ולשמר את הסכימה הקיימת מקודם לפיה הילדה אינה מתרכזת אף פעם.
ניתוח הראיון
ניתוח הריאיון נעשה מתעתיק בלבד והוא כולל מתן ציונים בעשרה סולמות (מורכבות התיאור של הילד, מידת המיקוד בילד, תובנה למניעים העומדים ביסוד התנהגות הילד, קבלה של הילד, מידת העוינות בדיבור ההורה, מידת המוטרדות שמפגין ההורה, עושר התיאורים, המידה בה ההורה יכול לדבר על הילד כנפרד ממנו וכמי שיש לו צרכים ורצונות משלו וכן המידה בה ההורה מגלה פתיחות לתכני התצפית ומשתמש בה כדרך לבחון את תפיסותיו ומחשבותיו בנוגע לילדו ולהורותו). בהתבסס על ציוני הסולמות ניתן לסווג כל הורה כשייך לאחת מארבע קבוצות תובנה שאחת מהן מעידה על תובנה חיובית לעולמו הפנימי של הילד ושלוש האחרות מעידות על קשיים בתובנה.
- תובנה חיובית – ההורה צופה בקטעי התצפית ומנסה להבין את המניעים העומדים ביסוד התנהגות הילד. דיבורו כולל התייחסות הן לאספקטים חיוביים של הילד והן לאספקטים מאתגרים בהתנהגותו וכך נוצרת תמונה מורכבת ורב ממדית של הילד. תיאורי ההורה מעוגנים היטב בקטעי התצפית ונתמכים על ידי תיאורים מותאמים מחיי היומיום. ההורה מפגין פתיחות למידע העולה מן התצפית, כולל פתיחות לראות התנהגויות לא מוכרות או מאתגרות של הילד כמו גם פתיחות להתבונן בהתנהגותו שלו עצמו במהלך האינטראקציה. דיבורו של הורה מעיד על קבלה של הילד ( יחד עם זאת חשוב לזכור שאין צורך בילד מושלם), התייחסות פתוחה אל הקשיים של הילד (במקרה של ילד עם דיאגנוזה) והיעדר רמות גבוהות של עוינות, מוטרדות או בעיות בנפרדות. כל זה יוצר טקסט קוהרנטי וברור. תהליך חשיבה זה מתקשר ליכולת ההורה ל'ראות' את הילד כפי שהוא, ולהגיב לצרכיו באופן מותאם בלי לכפות עליו את אלו של ההורה. הילד יחוש שיש מי שמבין אותו, מי שרואה את ה"אני" שלו מעבר לרובד ההתנהגות המוחצנת.
- היעדר תובנה מהסוג החד צדדי: הורה בדפוס זה מאופיין בראיה חד ממדית של הילד (הילד מושלם ומלאך או מפלצת) ובתפיסות נוקשות אודות הילד שאינן פתוחות לבחינה ולשינוי. יש דיבור רב על רגשות אך הדיבור עמוס בפרטים, כולל קושי בשמירה על הילד כמוקד השיחה וגלישות רבות אל העצמי או אל תכנים לא רלוונטיים. במקרים רבים עולות בעיות בנפרדות ובשמירת הגבולות, וכן יכולות להופיע רמות גבוהות של מוטרדות או עוינות. מוצפות ההורה והתמקדותו בתכנים המעסיקים אותו נתפסים כמקשים עליו להגיב אל הילד באופן רגיש ומותאם. הילד על פי רוב לא נתפס כמישהו שיש להבינו אלא יותר כאמצעי להפגנת הורות טובה, או כמוקד לחששות ולחרדות.
- היעדר תובנה מהסוג המרוחק/לא מעורב: המאפיין המרכזי של דפוס זה הוא חוסר המעורבות הרגשית וחוסר העניין של ההורה בתכני הריאיון. התשובות קצרות ולקוניות, הדיבור מתמקד בעיקר בתיאור התנהגותי וכולל מעט מאוד התייחסות לעולם הפנימי. אסטרטגיה זו של ריחוק וחוסר עניין בתכנים הרגשיים נתפס כמלמד את הילד שסביבתו הקרובה אינה מגלה עניין אמיתי בעולמו הפנימי ולפיכך אין לו צורך או יכולת לשתף בו, הוא לומד שהמניע להתנהגותו לא ברור להורה וכי ההתנהגות (הרובד החיצוני) הוא הדבר הקובע.
- היעדר תובנה מהסוג המעורב – דפוס זה מתאפיין בשימוש במספר סגנונות דיבור בו זמנית. למשל דיבור מנותק שכולל גם קטעים של מוטרדות גבוהה.
תוצאות ניתוח הראיון – לפני טיפול
בראיון שהועבר לאם המתוארת בהצגת המקרה לפני הטיפול היא סווגה כחסרת תובנה מהדפוס החד צדדי. הדיבור שלה התאפיין בקשיי נפרדות ( למשל היא ציטטה ממחשבותיה של הבת כביכול אלו שקופות בפניה. היא לא ניסחה את אמירותיה כהצעות או מחשבות לגבי מה עובר על ביתה אלא תיארה אותם כעובדה מוגמרת).
תיאורה את הילדה היה חד צדדי והודגשו בו הקשיים שהילדה מעמידה בפניה כולל האשמת הילדה עצמה בקשיים אלו. לא נוצרה תמונה חיה ואמינה של הילדה. דיבור האם כלל הסטות מרובות אל עצמה וכן לא הראתה יכולת לפתיחות מחשבתית. היא לא עשתה שימוש יעיל בתצפית כדי ללמוד משהו חדש על הבת או כדי לחזק הבנות קודמות אלא השתמשה אך ורק בסכימה הראשונית והשלילית שלה לגבי הילדה.
תוצאות ניתוח הראיון – אחרי טיפול
בראיון שנעשה עימה אחרי הטיפול תשובות האם היו שונות. אמנם גם בראיון זה היא סווגה כחסרת תובנה מן הסוג החד צדדי אך בסולמות התופסים ניואנסים ספציפיים חל שינוי חיובי מהותי. בראיון אחרי הטיפול האם יוצרת תמונה מורכבת יחסית של הילדה כשהפעם היא מראה יכולת להבין כי ההתנהגות של הילדה משתנה גם בהתאם להקשר בו היא מתרחשת. כמו כן האם בוחנת את ההתנהגות העכשווית של בתה במהלך התצפית ומנסה להשוות אותה או להנגיד אותה עם המוכר לה מחיי היומיום ובכך היא מראה שיפור ניכר במידת הפתיחות המחשבתית שלה. דיבורה עתה כולל יותר קבלה והרבה פחות עוינות והאשמה של הילדה. בנוסף האם מראה עתה יכולת להתייחס אל בתה כנפרדת ממנה. יחד עם זאת הדיבור עדיין כולל מוטרדות גבוהה מאוד, חוסר התייחסות מספקת למניעים העומדים ביסוד התנהגות הבת והסטות מוקד מרובות אל העצמי.
סיכום
לסיכום, הערכת התובנה ההורית הינה חשובה שכן היא מאפשרת לנו ללמוד על יכולת ההורה "לראות" את הילד כפי שהוא מבלי להשליך עליו קשיים או קונפליקטים אישיים בלתי פתורים. היא מאפשרת להעריך את המידה בה ההורה יכול לראות את הילד כנפרד ממנו ואת המידה בה רואה את תפקידו ההורי כ"צופה אקטיבי", דהיינו, מי שאינו יודע-כל אלא מתבונן ומנסה להבין מה הילד חושב ומרגיש בסיטואציה ספציפית ומה יכולים להיות הגורמים לכך. יכולות אלו מאפשרות להורה לפרש נכון את איתותי ילדו ולהגיב אליהם באופן רגיש ומותאם לילד. כפי שניתן היה לראות מהמקרה שהוצג טיפול מאפשר שיפור ביכולת התובנה ההורית. מספר נקודות לזכור בהקשר זה:
השינוי בהתנהגות ההורית אינו בהכרח חופף לשינוי שחל ביכולת ההורה לחשוב ולהבין את הילד. לעיתים רכישת דפוסי התנהגות חדשים ומותאמים יותר תעמוד בבסיס שינוי התובנה ולעיתים, יכולת התובנה ההורית תשתפר אך שיפור ממשי בהתנהגות יבוא רק לאחר זמן.
בנוסף, ש לזכור כי גם אם הורה לא שינה סיווג בעקבות תהליך טיפולי (כלומר לא עבר מאחד מהסיווגים הלא-תובנתיים לסיווג של תובנה חיובית), עדיין ההסתכלות על סולמות הכלי מאפשרת בחינה מדוקדקת ומדייקת של שינויים אפשריים. סולמות אלו יכולים להצביע על שינוי גם בשעה שהסיווג הכללי עדיין מצביע על חוסר תובנה (כמו במקרה המוצג כאן), ויכולים גם לשמש כבסיס לתכנון המשך ההתערבות שכן הם מצביעים על נקודות קושי שראוי להתמקד בהם אך גם על נקודות חוזק שניתן לעשות בהם שימוש טיפולי כדי להמשיך ולשפר את ההתנהגות ההורית ואת איכות האינטראקציה הורה-ילד.
ביבליוגרפיה
Koren-Karie, N., & Oppenhiem, D. (2018). Parental insightfulness: retrospect and prospect. Attachment & Human Development, 20, 223-236.
Koren-Karie, N., Oppenheim, D., & Goldsmith, D. (2007). Shift toward insightfulness among mothers of children in a therapeutic preschool: Keeping the inner world of the child in mind. In D. Oppenheim, & D. Goldsmith, (Eds.), Attachment theory and clinical work with children: Bridging the gap between research, and practice (pp.31-57). NY: Guilford.
Oppenheim, D., & Koren-Karie, N. (2013). The Insightfulness Assessment: Measuring the internal processes underlying maternal sensitivity. Attachment & Human Development, 15, 545-561.
Oppenheim, D., & Koren- Karie, N. (2009). Parents insightfulness regarding their children's internal world: Assessment, research and clinical applications. In C. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (3th edition) (pp. 266-280). New-York: Guilford.