בחירת אופנות  הטיפול

פרופ' יהודית הראל ; ד"ר נטע גוטמן אבנר

כנס  WAIMH 9/2009

הקדמה

הקשר הראשוני של  התינוק עם דמות ההתקשרות הראשונה שלו האם ובהמשך – האב, מהווים את הבסיס להתפתחות הנפשית המאוחרת יותר. החלקים הבונים של קשר זה, תורמים לגיבוש נכון של תהליך העצמאות והנפרדות של הילד, ומפחיתים את הסיכון של התפתחות פתולוגית בהמשך. האופן שבו ההורה תופס את התינוק מושפע במידה מרובה מהמציאות הפנימית ומגורמים סובייקטיביים שלו. תפיסה זו, תשפיע על מהות ואיכות הקשר הראשוני שייווצר, ההתייחסות אליו, והדרך בה יטפלו בו וידאגו לצרכיו.

התלות ההדדית המתקיימת בין ההורה לתינוק,  אי קיום האחד בלי השני עומדת בבסיסה של ההתפתחות הרגשית של התינוק והפעוט,  ושמה את הבנת הקשר הורה- ילד,  כגורם  משמעותי  והכרחי  בהכרת עולמו הפנימי של התינוק.

לפי התיאוריות הפסיכואנליטיות – אם אלו שביססו את התיאוריה על שיחזור מתוך הכרת עולמו התוך-נפשי של המבוגר וממצבים פתולוגיים רגרסיבים; או אלו שהתבססו על תצפית ישירה ומעקב אחר ההתפתחות -

הקשר הראשוני,  בין התינוק למטפל העיקרי  שלו, נחשב לגורם המשפיע ביותר אם לא המכריע בהתפתחותו הרגשית, המנטאלית והקוגניטיבית של הילד (ספיץ; וויניקוט; ביון).

החשיבות העצומה שיש לשנים המאוד מוקדמות של  החיים,  והשפעתן לא רק על התפתחות התינוק והילד ועל דפוסי הקשר וההתקשרות, אלא גם על עיצוב דפוסי ההורות, והתפתחות הפסיכופתולוגיה של הילד בהמשך– עוררה מודעות הולכת וגוברת בשאלת המניעה ובצורך  באיתור מוקדם, לא רק של בעיות התפתחות שונות אלא גם של קשיים רגשיים/נפשיים ובעיות קשר והתקשרות. מכאן התעורר הצורך בגיבוש עמדות טיפוליות ופיתוח אופנויות של התערבויות טיפוליות המותאמות לאפיונים הייחודים של הגיל הזה.

כלומר, דרכי התערבות הלוקחות בחשבון את ההורים, את עולמם הפנימי ואת התהליכים האינטר-סובייקטיביים הקורים בינם לבין התינוק/פעוט/ילד. לאורך השנים התפתחו גישות טיפוליות השמות את הקשר ואת יחסי האובייקט הורה-ילד, את הדיאדה ואת הטריאדה – במרכז הבמה.

הייתי רוצה להדגיש נקודה חשובה ומרכזית בעבודה הטיפולית עם ילדים צעירים - הפגיעה הנרקיסיסטית של ההורה. הורה הפונה להתייעצות עם פעוט/ילד קטן נמצא במצוקה – הוא נאלץ להודות שהדברים אינם זורמים כפי שהוא ציפה; שהמציאות אינה כמו הפנטזיה, שבמציאות, התמונה אינה אידיאלית ופשוטה: ישנם קשיים, כעסים, עייפות מצטברת, ציפיות מנופצות...

הקושי עם תינוק או פעוט, עלול להחוות ככישלון, המהול  בבושה, אכזבה  וכעס במקום הרגיש ביותר שלנו כבני אנוש  -  ההורות. לעיתים, מתווספת גם ההתמודדות עם  הבושה והאכזבה של ומהסביבה המשפחתית והחברתית. התוצאה יכולה להיות הדחקה, הימנעות, הגברת חוסר הערך העצמי וחוסר האונים,  והתעצמות תחושות הכעס והדחייה של הילד.

כל מה שנאמר עד עתה, בא להדגיש מספר  נקודות: ראשית, החשיבות של איתור כמה שיותר מוקדם את המצוקה ואת הקשיים, ולהשקיע בהתערבויות טיפוליות משולבות מוקדמות,  על מנת למנוע, או לפחות למזער תהליך של התפתחות פסיכו- פתולוגית מאוחרת יותר; שנית, אי אפשר לטפל בילדים קטנים מבלי לתת מקום משמעותי להוריהם .

התינוק לא מתפתח בוואקום רגשי וסביבתי, והתפתחותו הרגשית והמנטאלית תלויה בתפקוד  הנפשי של ההורה, באובייקטים  הפנימיים  ועולם הייצוגים שלהם.  זוהי מערכת מורכבת של יחסי גומלין, שעצם קיומו של האחד תלוי בקיומו של השני.

כלומר, ההסתכלות על ההתפתחות בגיל הרך אינה יכולה לקחת בחשבון רק את האספקטים התוך-נפשיים וההתפתחותיים, אלא חייבת להתייחס גם לאספקטים הבינאישיים, והאינטר-סובייקטיביים.

אחד המאפיינים של ההתפתחות הרגשית המוקדמת היא חוסר האונים והתלות המוחלטת של התינוק בהוריו.

כמו כן, בגלל העדר היכולת לסימבוליזציה וההמשגה – התינוק אינו יכול לבטא את עצמו, את עולמו הפנימי ולא כל שכן את מצוקתו במילים, ולכן הכרת עולמו תהיה גם היא  תלויה בעינו של המתבונן - ההורה,  או כל מבוגר אחר.

מאחר והפעוט הוא ישות בהתהוות ועדיין בהתפתחות, המושפע מסביבתו החברתית והסופג לתוכו את השלכותיה, חשוב לאתר ולאבחן סימני פתולוגיה כמה שיותר מוקדם, כאשר התהליכים עדיין הפיכים, והפסיכופתולוגיה עדיין לא מגובשת.

אחת הדרכים לאיתור פתולוגיה מוקדמת היא לעקוב אחרי הדינאמיקה   של היחסים אם-אב-תינוק, ולבחון את הקשיים וההפרעות המשפיעות על הקשר.

ההצדקה התיאורטית לכך היא, שההפרעות הרגשיות של התינוק עדיין לא מאורגנות במבנה  מוגדר וברור כמו גם עולמו הנפשי, והפסיכופתולוגיה  תתגבש בהתאם לשינויים שיחולו בתוך הקשר אם-תינוק, אב-תינוק.

בסדנה שלנו נדון בסוגיה: כיצד בוחרים ומחליטים על אופן הטיפול במשפחה הפונה בגלל מצוקה/סימפטום אצל ילדם הרך? על פי מה בוחרים בין האפשרויות השונות והמגוונות העומדות לרשותנו: טיפול פרטני? זוגי? משפחתי? דיאדי? טריאדי? קבוצתי? פארא רפואי?

בדברים שלנו, נציג מספר מחשבות, ולאחר מכן, נשתמש בדוגמא קלינית על מנת להמחיש את הדברים. אנחנו רוצים להודות לענת שהסכימה להציג את המקרה הקליני ולחיותה שהדריכה ולוותה את המקרה, ושאפשרו לנו "לשחק" אתו ולהתייחס אליו מנקודות מבט נוספות.

אני רוצה להדגיש מספר נקודות חשובות:

  • הצורך להתאים את ההתערבות והגישה הטיפולית למשפחה המסוימת, עם מאפייניה וקשייה הייחודים שלה (מבנה המשפחה; גיל הילד; סוג המצוקה או הפתולוגיה של ההורה).
  • "זמן ילד מול זמן מבוגר" -  בשנותיו הראשונות, הפעוט נמצא בתהליכי התהוות וגיבוש מתמידים של המערכת הנפשית שלו, ולא תמיד יש  את החופש לקחת את הזמן לעבודה טיפולית ארוכת טווח עם הוריו או לחילופין איתו באופן פרטני, ויש צורך להתאים עצמנו לקצב התפתחותו של הילד.  מאחר והמבנה הנפשי של הפעוט כמו גם מערכת ההגנה שלו עדיין גמישים ובתהליך עיצוב וגיבוש, התהליכים עדיין הפיכים. כדאי להתערב, לפני שסימפטומים מסוימים ייקבעו, וייוצרו דפוסי התנהגות מובנים ודפוסי תקשורת פתולוגיים.
  • אין דרך אחת נכונה – יש הדרך הנכונה והמתאימה למשפחה מסוימת, ברגע נתון ; יש אפשרויות שונות והמטרה לא להציג אמת אחת.

 

על מנת להתאים ולבחור את אופן הטיפול המתאים ביותר, נתייחס למספר גורמים משמעותיים:

גיל – ככל שהילד צעיר יותר, הצורך לקחת בחשבון את ההורים שלי,  חשוב יותר – וזאת בגלל העדר שפה; המשגה; גמישות המערכת הנפשית והיכולת להפיכות התהליכים; התלות ההדדית; מנגנוני הגנה עדיין לא מגובשים

אבחנה – האבחנה היא חשובהביותר על מנת לקבוע האם יש צורך בהערכה/אבחונים נוספים ומקיפים שתוצאותיהם יכתיבו המשך קו טיפולי; שילוב של עבודה טיפולית נוספת פארא רפואית: פיזיו; ריפוי בעיסוק; קלינאית תקשורת.

למשל תינוקות חולים/קשיים מולדים/חריגויות – שקיים קושי בהתארגנות עם הגוף.

PTSDאו טראומה אחרת - מחלה, אבדן, התעללות וכו'... עבודה ישירה  עם הפעוט/תינוק על מנת לתת משמעות לרצף החיים שלו.

פתולוגיה הורית, ארגון האשיות והכוחות העומדים לרשותם-  יכתיבו בצורך בטיפול פרטני, זוגי, התערבות תרופתית; מידת שיתוף הפעולה; היכולת לתובנה, היכולת להשתנות  וכו... דכאון לאחר לידה ( טיפול תרופתי); התפרקות פסיכוטית; הורים חולי נפש יצטרכו יותר תמיכה ופחות עבודה דינאמית

מערך משפחתי ומערכת סביבתית תומכת-

טיפול ממוקד בצמתים התפתחותיים שונים לאורך ההתפתחות #  פסיכותרפיה ארוכה-

התנהגויות שנחשבות תקינות בשלבים התפתחותיים שונים עלולות לקבל חיזוק

שלילי ולהפוך לסימפטום בשלב מאוחר יותר, אם יקבלו משמעות מוטעית מצד ההורים;

מתגלות רגישויות/פגיעויות מסויימות שאנחנו יכולים לצפות שיופיעו בהמשך ההתפתחות

ויעיל יותר טיפולים קצרים ממוקדים על פני תהליך ארוך.

ולבסוף, גם הכשרתו של המטפל...

 

הצגת הגישות השמות דגש על האינטראקציה הורה-ילד, אינטר סובייקטיביות:

בהמשך להקדמה שהדגישה את המרחב המנטלי המשותף בין הורים לפעוטת נתמקד בגישות השמות דגש על האינטראקציה. גם באותם מקרים בהם אנחנו שמים את הקשר כמוקד הטיפולי ובמרכז הבמה, ומחליטים להתייחס ל"ביחד" של  השלישייה כמטופל שלנו - יש דרכים שונות להתערב ולעשות זאת. היום נתמקד בשני מודלים - המודל של הטיפול הדיאדי החיפאי, והמודל של הטיפול המשולב הורה-ילד בגישה אנליטית.

תחילה, נסקור בקצרה את הרציונאל והעקרונות המנחים את הגישות השמות דגש על הקשר הורה-ילד, כלומר דגש על ההיבט האינטר סובייקטיבי/התייחסותי בגיל הרך, תוך התייחסות למכנה המשותף לשתי הגישות; בהמשך, נציג את נקודות השוני ומה שמבחין ביניהם: יהודית תציג את המודל הדיאדי החיפאי, ואני  אתייחס להתערבות המשולבת האנליטית.

התערבויות משולבות הורה-ילד בגיל הרך: המשותף לטיפול דיאדי ולטיפול משולב בגישה אנליטית

אפתח בציטוט מדבריו של וויניקוט  :" לא קיים דבר כמו תינוק. כשאומרים  תינוק  אני רואה אימא, וכשאומרים  אימא , אני רואה תינוק". ואכן, כל אחד מהם מוגדר על ידי קיומו של השני.  מי שמגדיר את  האישה  ואת הגבר כהורה, הוא קיום התינוק, והתינוק בלי הורה אינו יכול לשרוד.

מודלים טיפוליים אלו מתבססים על העמדה התיאורטית  הרואה בסימפטומטולוגיה של התינוק ובביטויי המצוקה הרגשית של הפעוט – פלישה של  תכנים לא מודעים של ההורה לתוך עולמו הפנימי, דרך תהליכי השלכה, הזדהות השלכתית, העברה בין- דורית  וכשל בתהליך המנטאליזציה של ההורה את התינוק.  כלומר, מעין  enactmentשל הקונפליקטים הפנימיים הלא מודעים של ההורה, וחזרתיות של דפוסי קשר מוקדמים בתוך התקשורת ותהליך ההתקשרות עם התינוק.

בעוד שבטיפול הפרטני הדגש הוא על עולמו הפנימי של המטופל (מבוגר או ילד), על מערכת ההגנות שלו וההעברה שלו על המטפל; הרי שבטיפולים המשולבים, הדגש הוא על האינטראקציה ועל המרחב הנפשי המתקיים בין הפעוט והוריו. מכאן שגם ה"העברה" העיקרית שמעובדת היא זו של ההורה על הילד, כלומר תהליכי ההשלכה וההזדהות ההשלכתית המתקיימים בין שני השותפים לדיאדה, והמתגוללים לנגד עיננו בחדר ( אין זה אומר שאנחנו לא מזהים ומבינים את תהליך ההעברה על המטפל – אך הוא לא הכלי דרכו נבין את התהליכים הלא מודעים ולכן לא מעובד).

בעבודה הקלינית שלנו, ההתבוננות היא מרכזית מאוד - לא רק ככלי הערכה, אלאבעיקר ככלי טיפולי המאפשר להורה מרחב של היכרות והזדהות. המטפל מתבונן בכל אחד מהשותפים לטיפול, באינטראקציה ביניהם ומנסה לקשור בין הנצפה לנאמר.  התצפית מאפשרת לקשור את ההווה עם העבר, וללמוד על דפוסי הקשר וההורות.  בעזרתה אנו מפתחים את הקשב הייחודי ואת היכולת לתשומת לב לכל פרט קטן ולכל איתות גופני של הפעוט, הוריו  כמו גם לדקויות שבתוך האינטראקציה.

ההסתכלות וההתבוננות מהווים הם לעצמן ערך טיפולי, באמצעותן יכול המטפל לשמש מעין  מעטפת מכילה, האוספת את הטריאדה שלרוב אינה מכילה עצמה, אינה חווה עצמה כיחידה אחת, נוטה להוציא את אחד מחבריה, ולעיתים יכולה להיות  כאוטית.

העין המתבוננת אך לא השופטת של המטפל, מהווה פונקצית ראי שתאפשר יצירת מרחב ביניים בו הטריאדה הכאוטית, תוכל להרגיש אסופה יותר ומוחזקת. מעין מעטפת, מיכל מחזיק ומכיל,  בה תהליכים  יוכלו להתרחש ולהתקיים. ההכלה השקטה של המטפל הנוכח יכולה לתת את המרחב והביטחון לחקור חלק   מהפחדים ולגעת בחלק מהפנטזיות המאיימות ביותר. באווירה רגשית זו  וממקום של אמון בסיסי,  המטפל יוכל לזהות לא רק את מוקדי הקונפליקט אלא גם לאמוד את כוחותיו של ההורה.

תקשורת זו מתנהלת בדרך כלל ללא מילים, ולעיתים משפט אמפאטי או שיקוף מצב, יכול למקד  רגע חשוב ומשמעותי  בתוך האינטראקציה המתחוללת. דרך ההתבוננות השקטה,  נוצר בעולמו הפנימי של המטפל מרחב פנימי, המאפשר לא רק  הקשבה והכלה של הטריאדה, אלא גם  עיבוד וחשיבה.

אצל המטפל מתפתחת פונקציה מנטאלית הדומה לזו שביון תיאר, שמתקיימת אצל  האם - ה Reverie maternelle : כלומר,  הפונקציה המאפשרת לאם להשתמש ביכולת המנטאלית שלה על מנת לתת משמעות לתוקפנות שהתינוק/פעוט מפקיד בעולמה, לעבד אותה ולהחזירה אליו, באופן שהוא יוכל להטמיע אותה בעולמו הנפשי בצורה פחות מאיימת והרסנית.

במפגש הטיפולי, כמו שבמציאות החיצונית, הפעוט משדר לסביבתו את אותם מצבים רגשיים ראשוניים קשים ובלתי מוכלים, האמורים להיות מעובדים ולעבור עיבוד דרך עולמה המנטאלי של אימו. אולם במקרים של הפרעות קשר, בגלל מצבה הנפשי של האם  והעדר הפניות שלה לצרכיו של הפעוט, או בשל השלכות תוקפניות מאסיביות - פונקציה זו נפגעת.

דרך הקשב המיוחד, הנוכחות הייחודית שלו  והרגישות לתקשורת הקדם מילולית המתפתחת במהלך השעה הטיפולית - המטפל לא רק סופג  ומעבד את המצבים הרגשיים הראשוניים של הפעוט, אלא גם את הייצוגים הפנימיים ההוריים המושלכים עליו, ואת הרגעים הבלתי נסבלים והבלתי מוכלים של האינטראקציה.

עבודה דיאדית מהווה הזדמנות עבור ההורה להסתכל ולראות את ילדו, ודרך השאלות המכוונות של המטפל לנסות לפענח את איתותיו ולהבין את התנהגותו. ההתבוננות והשיקופים שלנו על הפעוט והתנהלותו בחדר  נותנת לפעוט מקום בפני עצמו כישות עצמאית קיימת, לא רק דרך ראי ההשלכות ומאפשרת הכרה בעולמו הפנימי. דרך עיני המטפל, לעיתים ההורה יכול לראות בילדו  חלקים שעד אז לא הבחין בהם.  כמו כן, זו הזדמנות למטפל לראות, לשקף, ולחזק את כוחותיו של ההורה.

לסיכום, סקרנו את המשותף לשני המודלים הטיפוליים: שניהם מתבססים על אותם עקרונות תיאורטיים ואותן תובנות קליניות; לשניהם אותה נקודת מוצא – לא ניתן להבין את הפסיכופתולוגיה של הגיל הרך מבלי לקחת בחשבון את עולמם הפנימי של ההורים, כלומר הייצוגים הפנימיים, תהליכי ההשלכה, והעברות הבין דוריות; ולבסוף הסימפטום של הפעוט מובן כenactment של  הקונפליקט ההורי הלא פתור המושלך עליו.

בהתבסס על הנחות יסוד אלו ועל מצע תיאורטי זהה, כל אחד מהמודלים פיתח סטינג טיפולי אחר, המוכתב ממטרות טיפוליות קצת שונות ומכאן  נובעות  גם התערבויות לא תמיד זהות.

 

המודל האנליטי של התערבות משולבת:

ההתערבות הטיפולית שאציג הנה עבודה טיפולית משולבת - הורים/תינוקות/פעוטות, בראייה דינאמית/אנליטית, הממוקדת על האינטראקציה הורה-תינוק ודפוסי ההורות.

היא מבוססת על התפיסה הבסיסית שככל שנקדים באיתור;  ככל שנבין את הקשיים ברמת האינטראקציה,  ונתערב בתהליכים לפני שגובשו לפתולוגיה בלתי הפיכה - ההתערבות עשויה להיות: קצרה יותר, ממוקדת יותר, יעילה יותר, ועם השפעות משמעותיות יותר לא רק להמשך התפתחותו של הילד, אלא גם למערך הנפשי של כל אחד מההורים. כלומר, זוהי עבודה טיפולית המתאימה והיעילה ביותר  בגיל הינקות ובתקופת הפעוטות ( 0-4).

ההתערבות הטיפולית מתמקדת בהתבוננות על האינטראקציה הורה-תינוק המתרחשת בתוך השעה הטיפולית והמאפשרת בכך נגיעה בעולמו הפנימי של ההורה (של האם ושל האב), בייצוגיים הפנימיים שלו, ובקונפליקטים ההוריים המושלכים על התינוק. יש חיפוש מתמיד של תהליכים לא מודעים – קונפליקטים, ייצוגים והשלכות. עבודת הפרשנות היא בעיקרה לגבי הבנת הקשר בין התכנים הלא מודעים הנחשפים של ההורה,  וההתנהגות הגלויה כפי שהיא באה לידי ביטוי בדפוסי הקשר ובביטויי ההתנהגות של הפעוט.

הסטינג הטיפולי

מאחר ומראשית החיים , מודל יחסי האובייקט הוא טריאדי -  תמיד יהיו נוכחים בחדר: אב, אם ותינוק. התינוק/הפעוט תמיד נוכח בחדר, כשותף פעיל וחשוב  ביותר למהלך העבודה הטיפולית.  למרות שלעיתים קרובות התינוק אינו מדבר במילים, הוא מגיב לאווירה הרגשית ולדפוסי הקשר הקורים במפגש.

הפציינט אינו ההורה, אינו התינוק – אלא הקשר, הביחד ביניהם, או יותר נכון הכאב והסבל שבתוך המרחב הפוטנציאלי שביניהם.  ההתייחסות לדיאדה/טריאדה כיחידה טיפולית, מאפשרת אמפתיה למצוקה, הכאב והסבל שבתוך המרחב הפוטנציאלי שביניהם. ראיית המצוקה של הביחד מאפשרת עמדה פחות שיפוטית ותחרותית כלפי ההורה.

מספר מילים על חשיבות נוכחותו של  הפעוט: עצם נוכחותו בחדר - הכרזה על קיומו כישות נפרדת ועצמאית! נוכחותו הפיסית של הפעוט  במפגש הוא גורם מזרז את התהליך, וזאת מאחר והוא המושא העיקרי להשלכות של הוריו, ומכאן מוקד הטרנספרנס העיקרי.

הצפייה במגע בין האם או האב לתינוק פותחת צוהר להבנת  הקונפליקטים והפנטזיות התוך-נפשיות של ההורה המופעלים בקשר איתו, ומאפשר שיחה ועיבוד על כך בטיפול. נוכחותו מאיצה את העלאת הקונפליקט ההורי, ומאפשרת התבוננות ושיקוף של האינטראקציה.

אנחנו מדברים אל התינוק, ואת התינוק!!!


מטרות:

  • הבנת הקונפליקט הפנימי של ההורה המושלך על התינוק/פעוט, והפוגע במהלך התקין של יצירת הקשר איתו;
  • שחרור הילד מההשלכות הפתוגניות של ההורה ומהתפקיד/ייעוד שהושם עליו, המתבטא לרוב בסימפטום, והקלה במצוקה הנפשית שלו;
  • ראיית התינוק כקיים בזכות עצמו, והתייחסות אליו  כאל ישות נפרדת ועצמאית; צמצום הפער בין התינוק הדמיוני והמציאותי;
  • שינוי בייצוגים הפנימיים של ההורה, תוך בדיקה מחדש של דפוסי ההורות
  • יצירת תהליך התקשרות בטוח יותר בין התינוק להורה
  • הגברת ההדדיות, הזרימה וההנאה בתוך הקשר

כל אלו יובילו ליצירת  מרחב ל REFLECTIVE FUNCTION ( תהליך מנטאליזציה של התינוק בעולמו הפנימי של ההורה);  לחיזוק ההתכוונות (ATTUNMENT) בתוך האינטראקציה;  להקלה בסימפטום של הפעוט ובמצוקה של ההורה ; לשינוי בדפוסי ההורות ובסופו של דבר לשיפור בקשר ובהתקשרות.


שלבי הטיפול:

  1. הערכה קליניתהמתייחסת תמיד לתינוק;  להורים ולאינטראקציה ביניהם
  2. המלצות וחוזה טיפולי
  3. התערבות טיפולית

הערכה קלינית:

  1. תינוק/פעוט - מידת המצוקה; אבחנה; מידת התאמתו לשלב ההתפתחות
  2. הורים - כוחות; הגנות; מידה וסוג הפתולוגיה
  3. אינטראקציה - מאפייני הקשר; מידת ההדדיות, הזרימה וההנאה; סוג ההשקעה; אבחנה: האם מדובר בהפרעת קשר או התקשרות ומידת חומרתה. לעיתים תצפית מובנית
  4. איסוף המידע – לא אינטייק מובנה; לא אנמנזה שיטתית. דיאלוג אסוציאטיבי המתחיל משאלות פשוטות המובילות את ההורים לתהות על מהות הקשיים ומשמעות הסימפטום/ההתנהגות של הפעוט.

המלצות וחוזה טיפולי:

  • התרשמות ומיקוד הבעיה ( מגביר את האמון, מוריד את החרדה)
  • מערך טיפולי - מספר פגישות ותדירותן
  • נוכחים
  • אופן העבודה – לא עמדה פטרונית הבאה ללמד להיות הורים טובים יותר, אלא להבין ביחד מה קרה שהקשיים התפתחו

המערך הטיפולי הוא גמיש יחסי ומותאם לצורכי המשפחה: מוכתב מהפתולוגיה ההורית ומהסימפטום של הפעוט.

גמישות המטפל:

  • מיקום הפגישה (נערך במרפאה, מחלקה פדיאטרית, מחלקת יולדות, מחלקה פסיכיאטרית, או אפילו בבית)
  • הרכב הנוכחים בפגישה (הורים, ילד, מטפל אחד או שניים)
  • תדירות המפגשים
  • אורך הפגישה
  • סוג ההתערבות הטיפולית ( ייעוץ, תמיכה, הדרכה, טיפול)
  • משך ההתערבות הטיפולית

התערבות טיפולית:

  1. מסגרת הזמן
  2. התערבויות ממוקדות ובצמתים התפתחותיים שונים
  3. טיפול קצר מועד (3-16) , ארוך מועד (שנה) , או התייעצות טיפולית (פגישה אחת או שניים)
  4. טיפול בהפרעות שינה, PTSD , בכי וכו.. הן יהיו יותר קצרות, מאשר הפרעות אכילה והפרעות קשר;  הורים עם מבנה אשיות נירוטי או הפרעות אישיות קלות - בדרך כלל חוזה טיפולי קצר מועד;הפרעות אשיות קשות יותר, בורדרליין, הורים חולי נפש - זקוקים לליווי ארוך יותר ותמיכתי

 


העבודה הטיפולית:

 

 

דרך ההתבוננות על ההתנהגות  המתנהלת בחדר לנגד עינינו וההקשבה לסיפור שכל אחד מהם מספר , ניתן לחשוף תכנים הקשורים לייצוגים ההוריים או לסימפטום של התינוק, כלומר ההשלכות. תוכן ההשלכות הוא בדרך כלל חומר הקשור להעברה בין דורית, לייצוגים הוריים, לאובייקטים פנימיים תוקפניים או חלקיים. איתורן והעלתן למודע של ההשלכות,  מאפשרות  נגיעה בחלקים הלא מודעים של דפוסי ההורות שלהם,  ועיבודם  יהיו פתח לשינוי  בדפוסי הקשר וההתקשרות.

  • הבנת משמעות התנהגותו של הפעוט בעולמו הפנימי של ההורה ומה הוא מעורר מחדש אצל כל אחד מהם; מה המנדט הבין דורי של התינוק/פעוט; איתור  הייצוגים/קונפליקטים ההוריים הלא פתורים;
  • התערבויות ופרשנויות האוספות את הטריאדה/דיאדה, וכמה שפחות התערבויות הנוגעות לעולמו הפנימי של כל אחד מהשותפים לקשר; התייחסויות הנוגעות למרחב המנטאלי המשותף; ניסוח שיקופים/פרשנויות (ברמה המילולית) המכוונות לאוזניים לא רק של ההורים אלא גם של הפעוט.
  • העבודה הטיפולית/פרשנית תעשה תמיד בנוכחות אב-אם-תינוק, להוציא מקרים מיוחדים, שנשקול אחרת (משפחות חד הוריות; קיומם/גילוים של סודות במשפחה; מוקד בעייתי ייחודי הדורש התמקדות על אחת הדיאדות) יש חשיבות מיוחדת לנוכחות של כל אחד מהשלושה בכל המפגשים.
  • נוכחות  המטפל: עמדת התבוננות, לא חלק מהתנהלות האינטראקציה ואין עיבוד של תהליך ההעברה; פונקציה של מעטפת, הכלה ו REVERIE.; הקשר בין המטפל והפעוט, הוא שולי, והאינטראקציות הישירות הן מצומצמות. כל אלו מאפשרים לשמור על מקום של מעטפת לטריאדה בביחד שלה, ובכך נותנת לה קיום כיחידה אחת שלמה.

המודל  הדיאדי החיפאי

בשנים האחרונות מסתמן שינוי במטרות הטיפול האנליטי בילדים ובמבוגרים, על מנת לאפשר טיפול למגוון רחב יותר של מטופלים. לשם כך מבחינים בין ילדים שבעיותיהם נובעות מקונפליקט בין ייצוגים, למשל ייצוג העצמי כילד טוב נמצא בקונפליקט עם ייצוג העצמי כמי שרוצה לסלק את אבא ולהישאר עם אמא, לבין ילדים שבעיותיהם מתחילות כבר בתהליכים של יצירת הייצוגים, אלה שייצוגי העצמי והאחר שלהם מבולבלים, בלתי מגובשים ,בלתי קוהרנטיים או אינם מותאמים לגיל.

המודל החיפאי מתאים לעבודה עם ילדים והורים שחווים קושי בתהליכים מנטליים , קושי ביצירת ייצוגים תקינים. קושי זה קשור גם בהתנהגויות בעיתיות. ילדים אלה מופנים לטיפול בגלל בעיות התנהגות, תלות יתר, בעיות ויסות, בעיות חברתיות ומגוון רחב של סימפטומים המקשים עליהם ועל הוריהם ומעכבים את התפתחותם. ילדים אלה מאובחנים כסובלים מהפרעה התפתחותית נרחבת, אספרגר, הפרעות התנהגות וקשיי קשב,ריכוז, עם או בלי היפראקטיביות, ילדים מתנגדים ומרדנים. לפי אבחנות דינאמיות הם ילדים שחוו הפרעה קשה ביחסי ההתקשרות שלהם ועלולים לפתח הפרעת אישיות נרציסטית ואף גבולית. האבחנות הללו אינן מספיקות להחלטה על טיפול במודל שלנו, יש צורך בהבנה מעמיקה יותר של התמונה הקלינית ולבירור קיומה של הפרעה ביחסים הן כחלק מהגורמים לבעיתיות והן כחלק מהגורמים המשמרים אותה.

נטייה מקבילה לשינוי במטרות הטיפול כלומר בהדגשת הקושי במנטליזציה כגורם פתוגני, קיימת בטיפול במבוגרים כפי שמעידה הספרות הרבה המתפרסמת על "טיפולים מבוססי מנטליזציה".

מנטליזציה או היכולת הרפלקטיבית היא כישור נחוץ ליצירת ייצוגים תקינים ולהתנהגויות תקינות ומסתגלות. היכולת למנטליזציה היא היכולת לראות את העצמי ואת הזולת כבעלי עולם פנימי או מיינד וכמונעים ומתנהגים על פי אותו עולם פנימי. עולםפנימי= מחשבות, כוונות, רגשות, זכרונות, אמונות- דברים ש"לא רואים" אבל לרב  הם הקובעים את מעשינו ומעשי הזולת. ראיית העצמי והאחר כבעל עולם פנימי, מיינד, נותנת משמעות להתנהגות ומאפשרת ניבוי של ההתנהגות. היכולת למנטליזציה איננה יכולת של "הכל או לא כלום":.

  • ישנם הבדלים בין אנשים במידת המנטליזציה שהם מגלים
  • וישנם הבדלים אצל אותו אדם במידת המנטליזציה שהוא מפעיל על פי הפרטנר לאינטראקציה
  • ועל פי נושאים מסוימים, יש נושאים בהם הוא יותר רפלקטיבי ויש אחרים בהם הוא פועל כאילו על סמך הגלוי לעין בלבד.

היכולת הרפלקטיבית נרכשת במסגרת היחסים של הילד עם הוריו, לעתים קרובות נראה שילד עם יכולת רפלקטיבית מוגבלת הוא ילד להורים עם מגבלה דומה. אך, כשם שהיכולת הרפלקטיבית נרכשת במסגרת של יחסים, היא גם עלולה שלא להיות נרכשת או נרכשת באופן חלקי. כמו כן נובע מטענה זו שישנה אפשרות ל"תקן" את היכולת הרפלקטיבית במסגרת של יחסים מתוקנים יחסים של הורה-ילד או הורה-מטפל או מטפל-ילד.

במודל שלנו אם כן, השיפור במנטליזציה או בתהליכים של ייצירת הייצוגים הוא מטרה וגם כלי טיפולי. השיפור במנטליזציה מושג במסגרת היחסים, העומדים במרכז הטיפול- יחסים דיאדיים.

כלומר, במודל שלנו הסטינג הוא דיאדי, היחידה הבסיסית אותה פוגשים היא של שניים. אם-ילד, אב-ילד, דיאדה הורית. המטפל פוגש את הילד עם אחד ההורים מדי שבוע בעוד שאת הדיאדה ההורית פוגשים פעם בשבועיים-שלושה. כיון שהילדים הם גדולים יחסית, הרי שהסיטואציה מורכבת יותר מאשר עם תינוקות . לילדים אלה ולהוריהם יש רפרטואר עשיר יותר של ייצוגים ושל התנהגויות שנצברו במהלך השנים שלהם יחד. על המטפל העובד במודל הזה להתייחס גם לייצוגים וגם להתנהגויות ועל כן לא רואים את כל המשפחה אלא את הדיאדות בלבד. יחד עם זאת המורכבות נשמרת במיינד של המטפל ואם יש בולטות לאלמנטים כמו זוגיות ההורים עבור הילד, יהיה שינוי בסטינג בהתאם.

שלבי הטיפול

  1. הערכה קלינית- כוללת את הבנת הבעיה  ב"יחסים" כמרכיב או גורם לקשיי הילד והערכת ההתאמה של הילד וההורים למודל הטיפול הזה, על מנת להחליט אם זהו הטיפול האופטימאלי עבורם?

א. בשלב זה המטפל שואף להבין את קשייו של הילד הן ביחסים הדיאדיים והן במערך הטריאדי. במילים אחרות, המטפל "מתרגם" את הסימפטום בעטיו ההורים פנו לקושי ביחסים. ההנחה היא שבגיל הרך מרבית הסימפטומים של הילד הם ביטוי לקשיים ביחסים, או במקרים בהם הסימפטום הוא "של הילד" הרי שהיחסים  אינם מסייעים בפתרונו או אף משמרים אותו. למשל, ילד שמופנה בגלל בעיות שינה, יתכן שהסימפטום קשור בקשיי ויסות אולי מולדים של הילד אך הוא מועצם ומשתמר עקב קשיי פרידה של האם ממנו או קושי של האב לתפוס מקום ביחסי האם והילד.

ב. על המטפל להעריך את המוטיבציה והיכולת של ההורים להשתנות וגם את היכולת והמוטיבציה שלהם להיות שותפים במודל הטיפולי המסוים הזה. הניסיון הקליני מלמד שהורים הפונים עם הילד לטיפול, הם לרב בעלי מוטיבציה לשינוי, עקב המצוקה שהם חשים, של עצמם או גם של הילד. בכל זאת לעתים היכולת שלהם להביא לשינוי המיוחל , מוגבלת. סיבות רבות לכך, בין השאר השאיפה ל פתרון מהיר ופשוט, חיפוש הפתרון בתיקון הילד על ידי המטפל (מודל המוסך). עצם הדגש שהמטפל שם על היחסים כמוקד הטיפול לעומת התפיסה עמה ההורים פונים, האומרת שהילד הוא המטופל, מהווה קושי ומגבלה ייחודיים לעבודה במודל שלנו. חשוב מאד בשלב ההערכה לסייע להורים בקבלת השינוי הזה במוקד הטיפול.

ג. מקור לקושי ביישום המודל היא היכולת המשחקית של ההורים. כיון שמרבית האינטראקציות בחדר הטיפול, עם ילדים בגילאים אלה הן אינטראקציות משחקיות, וכיוון שהיחסים או הקשר הם המוקד הרי שהציפייה של המטפל היא שההורה והילד ישחקו זה עם זה.  הדבר מאד ברור למטפלים אך לא תמיד להורים. על כן חשוב בשלב ההערכה לברר את הגורמים המעכבים את היכולת המשחקית של ההורה. יכולת זו עלולה להיות מעוכבת מסיבות קלות יחסית לטיפול כגון מבוכה לשחק מול המטפל או חוסר הבנה לגבי חשיבות המשחק ככלי אבחנתי-טיפולי, ועד לסיבות קשות יותר לטיפול כגון החרדה של ההורה מפני חשיפת העולם הפנימי שלו ו/או של הילד במהלך המשחק. המטפל צריך להשקיע מאמץ בבירור התחושות של ההורים במצבי משחק ובהסבר חשיבות המשחק בסיטואציה הטיפולית.

ד.במפגשים של ההערכה, המטפל מנסה להעריך את יכולת ההורה למנטליזציה, באיזו מידה ההורה רואה את הילד כבעל "מיינד", עד כמה הוא מפרש את התנהגותו כנובעת מעולם פנימי? ועד כמה ההורה רואה את עצמו ככזה? על ידי הקשבה לדרך בה ההורה מדבר על עצמו ועל הילד ניתן לגבש הערכה מסוימת של מאפיין זה. חשוב כמובן לברר מגבלות לגבי תכנים ספציפיים, לעתים ההורה מגלה רפלקטיביות ניכרת אך בנושא מסוים הוא אינו מסוגל לכך, ולא במפתיע זה נושא שמהווה לרב את הסימפטום של הילד. גם בדיאדות בהן ישנה מגבלה במנטליזציה, היא איננה נעדרת לחלוטין. זו יכולת שקיימת במידות שונות על פי ההקשר , כלומר הפרטנר לאינטראקציה   ועל פי התוכן או התימה של היחסים. למשל, הורה יכול להיות רפלקטיבי בתימות של פרידה אך לא בתימות של תוקפנות. הילד יהיה במצב בעיתי אם לשני ההורים ישנה מגבלה זהה, כלומר באותן תימות, כך שהילד יישאר ללא פרטנר לעבד את התימה המסוימת. השפעת ההקשר מתבטאת בכך שעם ילד מסוים ההורה יכול להיות רפלקטיבי בנושא תוקפנות בעוד שעם ילד אחר- שההורה מייחס לא משמעות אחרת בעולמו הפנימי של ההורה עצמו- ההורה לא יוכל להיות רפלקטיבי בנושא של תוקפנות.

העדר היכולת לרפלקטיביות בנושא מסוים גורם לכך שהילד אינו מודע לקושי שלו בנושא אבל בכל זאת הוא סובל מכך על כן הוא ינקוט בהשלכה ובהזדהות השלכתית על מנת להתמודד עם הקושי. לדוגמא- ילד זקוק להורה על מנת לווסת רגשות שליליים. אחת הדרכים לווסת אותם היא על ידי רפלקטיביות על מרכיב זה ברפרטואר הרגשי שלו. אם ההורה מכחיש רגשות שליליים , הילד נותר ללא עזרה בויסות שלהם ועל כן ישליך אותם על אחרים או יתנהג אותם ולא יהיה מודע לכך שאפשר גם לחשוב עליהם, להבין את מקורם ולתכננן את ביטויים ההולם.

ה.בשלב ההערכה על המטפל להעריך את מידת המעורבות של הילד בפתולוגיה ההורית או הזוגית, כמה ההורה או הזוג "זקוקים" לילד כמיכל להשלכות שלהם, והאם יהיו מסוגלים לוותר עליו בתפקיד זה ולשחררו לדרכו ההתפתחותית בעוד הם "לוקחים בעלות" על הבעיה שלהם? נקודה חשובה זו לעתים מתבהרת רק במהלך העבודה הטיפולית, מסיבות שונות: נכונות ההורים לחשוף את עצמם, נכונותם לקשר בין קשיי הילד לקשיים האישיים והזוגיים ועוד. כאן אנו פוגשים לעתים את ההעברה הבין דורית של הקשיים: אותן בעיות ביחסי אחד ההורים עם ההורה שלו,  תימות מושלכות שלא עברו מנטליזציה אצל ההורה והן "קמות לתחיה" ביחסים עם הילד המופנה לטיפול. במקרים אלה היה רצוי כמובן שההורה יפנה לטיפול אישי, אבל כיון שאין בשלב זה מודעות אצל ההורה לכך שהבעיה היא שלו ולא של הילד, הפתרון הוא לרב בהמלצה על טיפול דיאדי שלאחריו ההורה הופך למודע יותר ולמוכן יותר לפנות לטיפול לעצמו.

2.  כינון המסגרת הטיפולית - לאחר שלב ההערכה שנמשך כ-4-5 מפגשים, המטפל פוגש את ההורים וחולק אתם את התרשמותו וגם מקשיב לחוויה שלהם בסטינג הטיפולי. השאיפה היא לטיפול לא ארוך, כשנה, שנה וחצי. לאחרונה,  בניסיון ליישם את המודל לטיפול במקרי פוסט-טראומה, התהליך הטיפולי נמשך 16-18 פגישות במרבית המקרים. בדומה להצעתו של שטרן אנו תופסים את הטיפול כהתערבות שניתן לחזור עליה אם מתעורר צורך בעתיד, בשלבי התפתחות קונפליקטואליים.

ישנה חשיבות רבה לבהירות ולהבניה של המסגרת הטיפולית. המטפל צריך להבהיר את המסגרת, הגבולות והמטרות של הטיפול, כדי ליצור מצע לעידוד המנטליזציה. הורים וילדים עם קשיי מנטליזציה זקוקים להבניה ולמסגרת, לעקביות וליציבות, וגם לשקיפות. על מנת ליצור ברית טיפולית חשוב שההורה והמטפל יגיעו לראיה משותפת של  הילד, גם אם בהתחלה זה אומר שהמטפל נשאר עם ההורה ברמה של תאור התנהגותי ללא מנטליזציה.

המטפל מכבד את ההורה ורואה בו שותף לטיפול, תוך גישה מציאותית למשאבים של ההורה והילד.

המטפל יוצר אוירה בטוחה ולא שיפוטית המאפשרת לילד ולהורה להתחיל לחקור את העולם הפנימי שלהם ולבטא אותו .

3. התערבות טיפולית-הכלי העיקרי בעבודתנו הוא המנטליזציה. המטפל עובד על טיפוח היכולת של ההורה ושל הילד להיות רפלקטיביים לגבי עצמם ולגבי זולתם. זה אומר, להיות סקרנים לדעת מה מניע את ההתנהגות, מה השאיפה לקראתה פועלים, מה הרגש המלווה אותה? הורה שמבין שהילד שלו מחפש שליטה מול חוויה קשה של אובדן שליטה, יבין את ההתנהגות ה"רודנית" שלו, את הצורך הכפייתי שלו לדעת מה נעשה מחר? מי יהיה בארוחת הערב?  יבין שיש קשר בינה לבין העובדה שנולד לו אח תינוק והוא "אבד את בכורתו" ואת השליטה שכביכול הייתה לו בעולמו . התנהגויות לא מובנות וכביכול בלתי קשורות זו לזו, מקבלות לפתע משמעות ונראות קוהרנטיות וצפויות.

כאשר ההורה לומד לראות כך את ילדו הוא משנה את התנהגותו כלפיו. גם הילד שההורה שלו רואה אותו כך, לומד לראות את עצמו כבעל עולם פנימי. הוא לא עוד יראה את עצמו כמתנהג "סתם" או כילד רע ולא מובן, אלא ינסה לחשוב ולהבין את עצמו ואת זולתו ובכך יפסיק להיות מופעל, עושה ללא שהיה וללא מחשבה. תחושת השליטה שלו כמו גם תחושת השליטה של ההורה, יתעצמו.

כיוון שהמנטליזציה היא האמצעי, הרי שהמטפל יעשה בשעה הטיפולית פניות רבות להורה ולילד באופן שמעורר ומעודד אותם להבין את מה ש"מאחורי" המעשה או מה שביסוד המעשה. כמו- אבא, למה לדעתך אור (הילד) זרק את הבובה?( זאת במקום להיות עסוק עם האבא ב"איך למנוע את זריקת הבובה). מה לדעתך אור הרגיש כשהוא זרק את הבובה?

כיון שאנו עובדים עם ילדים גדולים יותר, אנחנו נשאל שאלות כאלה גם את הילד- אור, מה לדעתך אבא הרגיש כשזרקת את הבובה? מהו חשב? מה אתה הרגשת? התכוונת? כשזרקת את הבובה?

הדוגמאות הללו מתאימות לילד ולהורה שמגלים כבר יכולת מסוימת למנטליזציה. אם ההורה והילד פועלים עדיין באופנות האקטואלית, התערבויות אלה מוקדמות מדי.

מטרות הטיפול -המטרה הראשונה היא לגייס את המשאבים ההוריים הקיימים וחיזוק חוויות חיוביות ומקדמות התפתחות עבור הילד

החויות החיוביות מביאות לבניית ייצוגים חיוביים. לכן הטיפול נועד לקדם בניית ייצוגים מותאמים ומעודכנים וכמה שאפשר חיוביים , על סמך אינטראקציות חיוביות בין ההורה לילד אינטראקציות שתתרחשנה קודם כל בחדר הטיפולים ואחר כך תוכללנה גם אל מחוץ לחדר הטיפולים.

המטפל עוזר להורה לבנות ייצוגים כמה שיותר מדויקים של הילד, של עצמו ושל הקשר- מדויקים אומר עם פחות השלכות ועם פחות רוחות רפאים מעברו של ההורה ויותר מותאמות לילד על פי גילו ונתוניו. ייצוג מדויק מאפשר להורה להגיב נכון לילד, נכון אומר=בהתאם לצרכים של הילד ולא על פי צרכים של ההורה, דמויות מעברו, הילד כתינוק  בעוד הילד כבר גדל וכד'. כיון שמדובר בילדים גדולים יותר, לא תינוקות, הרי שברור שגם להם כבר יש ייצוגים על עצמם, ההורה והקשר. גם הילד צריך לעבור שינוי בהתנהגות ובייצוג. לעתים אנו רואים שהילד מגיב להורה שהשתנה על פי הייצוג הקודם שנוצר אצל הילד על פי התנהגויות הוריות מהעבר. הילד כאילו מתגונן מלסמוך על ההורה "החדש" שמא יתאכזב ממנו. המטפל מפנה את תשומת לב ההורה וגם הילד לשינויים המתרחשים בהתנהגות ומסייע בבניית ייצוגים מעודכנים.

המטפל ישים לב לתימות בהן ההורה מגלה רפלקטיביות ויתמוך בהורה ויחזק את ביטויי המנטליזציה שלו. זה יהווה בין השאר בסיס לאימון ההורה במטפל ויאפשר התייחסויות מאוחרות יותר של המטפל לנושאים בהם ההורה פחות רפלקטיבי.

השינוי בהתנהגות ובייצוגים מאפשר את שחרור הילד מהשלכות ההורה, הילד עולה על המסלול ההתפתחותי "שלו"- וגם ההורה יכול להמשיך ולהתפתח להיות ההורה הטוב ביותר שהוא יכול להיות.

באמירה זו יש סימן לויתור מסוים. המטפל "מוותר" על הפיכת ההורה להורה אידאלי בעיני המטפל וגם על הפיכת הילד לילד האידאלי של המטפל. הודות לטיפול, הילד יהיה מה שהוא נולד להיות וכך גם ההורה. ויתור נרציסטי זה הוא גם נחלת ההורה- ההורה כאילו מוותר על ילד החלום ומקבל את הילד שיש לו ומאפשר בכך התפתחות מירבית של הילד הזה.

כעת אתאר אותן נקודות שלדעתי מבחינות בין המודל שלנו לבין המודל של נטע , מעבר לנקודות המשותפות שביסוד שתי הגישות, אותן נטע פרטה קודם. ההבדלים בין המודלים נובעים בין השאר מגיל הילדים המטופלים, כאשר במודל של נטע הילדים הם תינוקות או פעוטות בעוד שבמודל שלנו הם גדולים יותר, עד גיל החביון ולעתים אף מעבר לכך.

אתמקד ב- 3 נקודות:

  1. מיקוד בייצוגים וגם באינטראקציה –חשיבות העבודה על החיבור בין אינטראקציה לייצוג
  2. המשחק- המרחב להפעלה ולפיתוח הפונקציה רפלקטיבית,המנטליזציה
  3. אינטרסוביקטיביות

כפי שנראה בהמשך 3 הנקודות הללו קשורות זו בזו בדרכים שונות, שאת חלקן אפרט.

  1. המטפל הדיאדי מקשיב/מתבונן בדיאדה בשתי רמות כל הזמן- רמת ההתנהגות ורמת הייצוג או אם תרצו, המציאות החיצונית בחדר "כאן ועכשיו" וגם המציאות הפנימית של המשתתפים. הייצוגים באים לידי ביטוי במהלך הטיפול בהתנהגות, בסיפורים, במשחק בובות וכו'. למטפל הנמצא עם הדיאדה ניתנת הזדמנות להכיר אותם, את השפעתם על ההתנהגות של הילד ושל ההורה.

ישנו קשר דו- סטרי בין התנהגות בדיאדה לבין ייצוג: ההתנהגות מבטאה את הייצוג ומשמשת בסיס לבניית הייצוג ולעדכון הייצוג. במצב תקין הייצוגים וההתנהגות נמצאים בהלימה ובתקשורת ומתאפשר תהליך מתמשך של עדכונים. במצב תקין, הייצוג מתעדכן לאור התנהגויות או חוויות שאינן תואמות אותו. ההתנהגות משתנה בהתאם לשינויים בייצוג. אבל, בתהליכים פתולוגיים מדובר לא רק בייצוגים בעיתיים (למשל לראות את הילד כמייצג את האח הצעיר שאתו אבא היה רב כל הזמן) או בהתנהגויות בעיתיות (תוקפנות האב כלפי ילדו) אלא גם בחוסר הלימה שנוצר בין ההתנהגות לייצוג או אף נתק שנוצר ביניהם. בגיל הרך, ייצוגי התינוק, הפעוט מעטים והם בתהליך מואץ של בניה ועדכון. לכן בקליניקה אנחנו רואים שככל שהילד צעיר יותר, השינוי בהתנהגות שלו מושג מהר יותר לעומת ההורה שיש לו ייצוגים מגובשים והרגלים להתנהגות וכל תהליך העדכון מעוכב. ככל שהילד גדול יותר, גובר הצורך הטיפולי להתייחס הן להתנהגות והן לייצוג . בגילאים שמעבר לינקות לא נוכל להסתמך על ההנחה הנכונה אמנם בנוגע לתינוקות (שטרן) שלא משנה במה נוגעים ממילא הכל ישתנה- כלומר אתה יכול לשנות התנהגות ועקב כך ישתנה גם הייצוג ולהפך.

ההקשבה לדיאדה וההתבוננות בהתנהגות – חושפת את היחסים האימפליציטיים והאקספליציטיים של הדיאדה, כלומר את היחסים שמיוצגים באופן אקספלוציטי וניתן לספר עליהם ואת היחסים האימפליציטיים- אותם הדיאדה מתנהגת. במיוחד חשובה נוכחות הילד יחד עם ההורה לחשיפת היחסים האימפליציטיים. יחסים אלה קיימים מראשית החיים, הם ספציפיים לפרטנר הדידאי, מהוים את הליבה של יחסי האובייקט המופנמים, ו- נגישים רק על ידי התנהגות משותפת עם הפרטנר הדיאדי המסויים- כלומר אין אפשרות לספר עליהם, לכתוב עליהם וכו' כיון שאין להם ייצוג סימבולי. כלומר, מידע רב ויקר על היחסים של הילד והוריו- לא נכיר לעולם אם רק נאזין להורה בהדרכת הורים או נקשיב לילד המספר על יחסיו עם ההורים!

יתרה מזו, הוורסיה המילולית ש/יש לילד על עצמו, הוריו ויחסיו עם ההורה, היא ורסיה שהוא מקבל מההורה. ההורה מתמלל עבור הילד את הנושאים החשובים הללו ביחסי היום-יום שלהם. ההורה אומר לילד "אתה אהוב", או "אתה עכשיו עצוב" או "אני אוהב אותך". במצבים תקינים האמירה המילולית תואמת את החוויה של הילד והילד יוצר ייצוג/זכרון סמנטי ואפיזודי הולם/תואם לחוויתו. אבל, במקרים פתולוגיים, אין התאמה בין החוויה של הילד לבין המילים שההורה מדביק לחוויה. נוצר פער בין הטקסט לבין חווית העצמי, האחר והקשר. כי הילד למשל חווה את אבא כמכה ומשפיל בעוד אבא אומר לו שהוא אוהב אותו!

פערים כאלה בין החוויה, ההתנהגות והמילים המלוות האמורות לתאר את החוויה, נחשפים בחדר הטיפולים כאשר ההורה והילד נמצאים יחד לעיני המטפל. המטפל רואה וחווה את הפערים הללו וניתנת לו ההזדמנות להתייחס אליהם. שוב, ככל שהילד גדול יותר וחווה יותר אינטראקציות בלתי מתואמות עם ההורה, העבודה רבה יותר והצורך בתיקון ויצירת התואם רב יותר מאשר בגיל הרך.

  1. רב הזמן בטיפול הדיאדי, משחקים. אנחנו רואים במשחק את הקונטקסט האידאלי לביטוי המנטליזציה =היכולת הרפלקטיבית ולטיפוח היכולת הזו אצל ההורה ואצל הילד. עידוד השימוש במנטליזציה ככלי טיפולי מתאים במיוחד לגילאים המטופלים במודל הדיאדי שלנו. שתי סיבות לכך:
  2. המשחק- ילדים בגילאים אלה, מרבים לשחק בחדר הטיפולים, והכוונה היא למשחק דמיוני ( pretend play ). משחק דמיוני של ילד עם מבוגר משמש קונטקסט אופטימאלי להתפתחות המנטליזציה. זאת כיוון שבמשחק הילד חווה את העולם הפנימי שלו משתקף במיינד של האחר – ההורה. למשל, הילד מאכיל את הדובי והאם אומרת- נראה לך שהדובי רעב ואתה רוצה להאכיל אותו במשהו טעים..

המחשבה או הכוונה של הילד בנוגע לדובי מנוסחת במילים על ידי האם והיא גם מתמללת את הכוונה , המטרה של הילד. כך הילד לומד שמה שקיים במיינד שלו , מניע את ההתנהגות שלו, מישהו אחר, האם, יכולה להבין את תוכן המיינד שלו על פי התנהגותו, והיא יכולה להציג מחדש (רה-פרזנט)   את תוכן המיינד שלו במילים- במשהו מופשט. הוא חווה חוויה של היותו מובן. הוא לומד שמחשבות וכוונות הן דבר שונה ממעשים, שמחשבות מכוונות מעשים, שניתן לתקשר בין מחשבות שלו לאלו של האחר  ועוד...

  1. כיצד הילד רואה את הקשר בין העולם הפנימי, למשל כוונות או פנטזיה לבין המציאות למשל התנהגות?

המחקר והתיאוריה מציינים מספר אופנויות שמתפתחות בזו אחר זו ביחס של הילד לקשר בין דמיון למציאות, אופנויות שניתן לזהות למשל,במשחק של הילד. דרך אופנויות אלה הילד מגיע ליכולת למנטליזציה, בערך בסוף גן חובה-כתה א'. ואלה האופנויות בקיצור נמרץ: 1. אופנות המשוואה- באופנות זו המציאות והדמיון חד הם. הדברים הם כפי שהם נראים, אם ספוג נראה כמו אבן הרי שזו אבן. אם אני חושב משהו רע זה כמו לעשות משהו רע, אני כועס אבל אין לי עדיין יכולת לחשוב על הכעס. הילד אינו מבדיל בין חוייה/רגש לייצוג של רגש או מחשבה על רגש. בין מציאות= מראית עין לבין דמיון. אין "כאילו", אין "כמו". 2.אופנות העמדת הפנים-  הילד מבין שיש עולם של מציאות ולעומת זאת יש עולם של דמיון-משחק, אבל הוא אינו מחבר ביניהם, אלא להפך, מפריד. הבובה אתה הוא משחק היא בובה רעבה ואי אפשר לשאול אותו , האם הבובה דומה לילד? האם גם הילד עכשיו רעב? הילד שומר את שני העולמות בנפרד. כשהוא במשחק הוא "כולו במשחק" 3. רק באופנות המנטליזציה הילד מתיחס לבובה כמשהו שיכול לייצג אותו, מתייחס למטאטא שיכול לייצג סוס כי ניתן לרכב עליו וכו', הילד מסוגל חשוב על הרגש שהוא מרגיש או על הכוונה שיש לו. כלומר יש הפרדה בין מציאות לדמיון , הפרדה בין מחשבה למעשה, אך יש גם קשר ביניהם. באופנות זו הבובה מובנת לילד כייצוג של אדם או ילד, הציור של המכשפה איננו מפחיד עוד כי הוא רק ציור- ייצוג של מכשפה, מחשבה שלילית אינה מעשה שלילי, המחשבה או הרגש הם דבר סובייקטיבי ולא ממשות קונקרטית. כאשר הילד השיג תפקוד באופנות זו אפשר לשאול אותו "שאלות בימוי"- נניח שמשחקים בשודדים ושוטרים, אפשר לשאול את הילד האם השודד נופל לאט אחרי שהשוטר ירה בו או שהוא נופל מיד? הילד יענה- יצא לרגע מהדמיון, ויחזור למשחק.

כלומר, גם בהיות המשחק עדיין כלי ביטוי אופטימאלי ונפוץ וגם בהיותו הקשר-קונטקסט  מצויין לטיפוח המנטליזציה, גילאי טרום חביון הם מתאימים במיוחד למודל הטיפול  הדיאדי, הרואה בקידום ובטיפוח המנטליזציה כלי טיפולי מרכזי.

  1. האינטרסוביקטיביות- מהי? קשר בין שני סובייקטים היא אינטרסוביקטיביות, להבדיל מקשר בין אובייקט וסובייקט.   בנג'מין אמרה שלא די ב"נפרדות וייחודיות" כדברי מאהלר כלומר הילד משיג עצמי נפרד, מובחן וגם ייחודי אלא יש לשאוף לכך שהילד החווה עצמו כסובייקט = בעל עולם פנימי, כמוקד יוזמה , יהיה מסוגל לראות גם בזולתו סובייקט. אך טבעי הוא שעבור תינוק האם איננה סובייקט אלא סלף-אובג'קט, או מישהו שקיים רק עבורו, נמצא תחת שליטתו ואין לו ענין אחר זולת צרכיו וטובתו. במהלך ההתפתחות, כשם שהתינוק הופך להיות מודע לעולמו הפנימי, עליו לפתח בהדרגה מודעות גם לעולמה הפנימי של האם או האב, עולם נפרד, ייחודי ומבחן מזה של הילד. במלים אחרות על  הילד לגלות ש"אמא" היא לא רק אמא אלא גם, אשה, זמרת, בת של הסבתא, אוהבת עוגות גבינה וכו', ענינים שבהם אין לו חלק. כמובן שזהו תהליך הדדי, הילד יוכל לרואת עצמו כסובייקט רק אם האם תראה בו סובייקט ולא רק הרחבה של העצמי שלה או כר להשלכותיה. מצד שני בנג'מין מוסיפה שההכרה של האם בסובייקטיביות של הילד היא הכרה "שווה" או מוערכת רק אם האם עצמה נחווית על ידי הילד כסובייקט. כלומר, אם שהיא רק לשירות הילד ואין לה קיום נפרד, לא תוכל לפתח אצל הילד שלה חוויה של סובייקטיביות.

ושוב, כיון שהילדים "שלנו" גדולים יותר, אנחנו לא מסתפקים בהכרת ההורה בילד כסובייקט , משימה לא קלה במיוחד, אלא שואפים לכך שגם הילד יכיר בהורה כסובייקט, כמובן בהתאם למגבלות גילו והתפתחותו של הילד. אחת החוויות המפתיעות והמרשימות את ההורים בטיפול הדיאדי היא ההכרה של המטפל בסובייקטיביות של הילד ובזו של ההורה. ההורה לעתים מרגיש לראשונה לגיטימציה ואף עידוד להיות "הוא" ולא רק "אמא" או "אבא"של...


ואיך 3 הנקודות הללו מתחברות? על ידי העבודה של המטפל עם הדיאדה:

ההתנהגות במשחק מבטאת את הייצוגים של חברי הדיאדה. המטפל מעורר את תשומת לב הידאדה לקשר בין ההתנהגות במשחק לבין הייצוגים המבוטאים דרכו. המטפל מעודד התנסות בהתנהגויות חדשות ובייצוגים חדשים, לעתים קודם בדמיון, במרחב שהמשחק מאפשר ולאחר מכן בהתנהלות הממשית של הדיאדה בחדר. ההקשבה של המטפל לשתי הרמות נחוית על ידי הדיאדה וההתערבויות של המטפל לעידוד המנטליזציה מופנמות על ידי הדיאדה והם בסופו של דבר לומדים להתיחס זה אל זה לא כיצורים מתנהגים בלבד אלא כבעלי עולם פנימי- כשני סובייקטים.

 

 

 

 

 

 

 

 

נקרא 5171 פעמים נערך לאחרונה ב שני, 27 אוגוסט 2012
קטגוריה : מאמרים