דיכאון לאחר לידה – התינוק, האם והקשר ביניהם

סדנה, כנס עמותה 2012

ד"ר נטע גוטמן אבנר

 

להורדה כקובץ PDF

 

הקדמה

 

ההתבוננות בתינוק  המונח בחיק אימו, מעוררת בדרך כלל מגוון של תחושות  ואסוציאציות לרוב מאוד נעימות, ומציפה אותנו בהרגשת שמחה  והתרגשות. המראה של הרך הנולד מעלה חיוך על פנינו. כולנו  רוצים לראות  אמהות שמחות ומחייכות עם תינוקות עגולים וורודים, ואנו מצפים שהאימא תספר לנו כמה היא מאושרת, מסופקת וקל לה.   

אולם,לא תמיד  הדברים כל כך פשוטים. ולצערנו, לא עבור כולן זו החוויה; לא כל הנשים נמצאות ברקיע השביעי. קרוב ל 20% מכלל הנשים היולדות עוברות משבר דכאוני לאחר הלידה בדרגת חומרה כזו או אחרת.

תהליך  ההולדה, הוא טבעי ועתיק יומין, למרות היותו כביכול פשוט – הוא מלווה בתהליכים פסיכו-פיסיולוגים מורכבים, חלקם מודעים ואחרים  לא מודעים.

המעבר להורות בכלל, ולאימהות בפרט -  לא תמיד קל  בעיקר לאור צפיות הסביבה שהאם שזה עתה ילדה תהיה בשיא האושר. זוהי תקופה של סערת רגשות הכוללת מגוון רחב – אושר, שמחה אך  גם כעס, אכזבה, דכדוך, חוסר אונים ועוד...

יותר נשים ממה שאנו משערים, עוברות משברים בתקופה זו  ומתקשות לתפקד כאמהות. זוהי תקופה רגישה במיוחד, שכדאי להקדיש לה תשומת לב מיוחדת ברמת האיתור, הקשב  וההתערבות הטיפולית.

בסדנה אשתף אתכם באופן ההתבוננות וההתערבות שלי במשברים אחרי לידה, המתבססים על הבנה דינאמית אינטראקטיבית.  הדבר אינו נוגד או פוסל את הבסיס הורמונאלי של הדיכאון, אלא בא להבהיר ולהדגיש את הפן הפסיכולוגי, שלעיתים אנחנו לא מספיק ערים לו. זוהי תפיסה, הרואה במפגש עם התינוק עצמו וההתמודדות עם האמהות –  את הטריגר למשבר ולהתפרקות הדיכאונית, ומתייחסת אל  הדיכאון אחרי הלידה כתופעה ספציפית וכאל הפרעת קשר. 

אני רוצה לטעון שעצם כניסת התינוק למרחב המנטלי/נפשי של האם, הוא הגורם/הטריגר למשבר עצמו. זהו תהליך נפשי הדדי, בו לא רק האם עלולה לדכא את התינוק; גם תינוק יכול לגרום לדכאון של האם.

 

בדבריי היום, אבקש  להתייחס  למרחב הפוטנציאלי המתקיים  בין עולמה הפנימי של האם ועולמו הפנימי של התינוק, כבסיס ליצירת הקשר הראשוני, וכמו כן  כבסיס להתפתחותו הרגשית והמנטאלית של התינוק. ננסה להבין מה עלול להתחולל במרחב זה הפוגע במהלך התקין של יצירת הקשר וההתקשרות הראשונית  העלולים להוביל להתפרקות הדיכאונית ולקושי בתפקוד האימהי לאחר הלידה.

 מספר מילים על המהלך הרגשי התקין בפוסט פרטום ובראשית חייו של התינוק ומה עלול להשתבש ולהוביל למהלך פתולוגי. אתייחס לדברים מנקודת מבט אינטר-סובייקטיבית ובהתייחס להדדיות בתוך הקשר אם-תינוק. 

הלידה מהווה מפגש ייחודי בין אם מסוימת אחת לתינוק מסוים אחד המתחילים מסע ארוך של הסתגלות והכרה הדדית. תהליך המעורר אצל האם, בצורה מודעת ולא מודעת, חוויות ילדות מוקדמות עם אובייקטים מופנמים, ומחייה מחדש מערכות קשרים מוקדמות  עם דמויות משמעותיות בעולמה בכלל, וייצוגי הוריה בפרט.

יותר מכך, ת.בנדק במאמרה על הורות כשלב התפתחותי מתארת כיצד כל שלב באמהות החל מתקופת ההיריון גורם לרגרסיה שלה, לאותו שלב התפתחותי בו נמצא התינוק/פעוט/ילד, ומחייה את הקונפליקטים של אותה תקופה. האם יכולה להזדהות עם החלקים הנותנים שהיא חוותה בינקותה; או לחילופין עם החלקים הדוחים והתוקפנים, והתוצאה עלולה להיות מעגל קשר שלילי.

למפגש מיוחד זה, האם מגיעה עם אישיותה, עולמה הפנימי והווייתה כאשה עד אז, והרך הנולד – עם המזג, האישיות, החוסן והמערך הפיזיולוגי והגנטי המסוים שלו. איכותו ואופיו של המפגש, יוגדרו לא רק על ידי התרומה הייחודית של כל אחד מהם, אלא בעיקר, על ידי ההשפעה ההדדית שביניהם.  תגובותיה הרגשיות של האם יוכתבו על ידי התהודה שהתינוק יעורר עם  אופיו  הייחודי בעולמה הפנימי. 

בתקופה שלאחר הלידה, בנוסף לשינויים ההורמונאליים, חלים שינויים רגשיים/נפשיים ומעברים חדים  ומהירים  שאין דומה להם בכל שלב התפתחות אחר: המעבר מאין ליש; מפנים לחוץ; ממליאות להתרוקנות; מאישה לאמא; מפנטזיה למציאות; ומשליטה על הזמן לאובדן שליטה ולרגעי חוסר אונים; ממערכת זוגית למערכת של שלושה. התינוק בנוכחותו המציאותית והמוחשית, משמש המשך נרקיסיסטי של האם ובכך מהווה מרחב אפשרי להמחשה קונקרטית של מרכיבים מעולמה התוך נפשי, לעיתים של תכנים בעלי אופי קונפליקטואלי.  

 במהלך תקין, למרות הקשיים, המתח והלחץ, האשה מצליחה לווסת את רגשותיה, ולהתאים עצמה למציאות החדשה – ההתעסקות האימהית הראשונית; המערך האימהי הנפשי וכו... מאפשרים את צמצום הצרכים הנרקיסיסטיים לטובת ההתמסרות הטוטלית לתינוק.

במקרים אחרים, הניגוד שבין הפנטזיה שהיתה על האימהות לבין הקושי במציאות; הפער בין הציפיות מהאם הצעירה להיות בשיא האושר, לבין החוויה הרגשית האחרת והמורכבת; הבושה והאשמה המתלווים לאכזבה; הטוטליות והתובענות הנדרשים בקשר עם התינוק,  והאיום המתעורר כתוצאה מויתור זמני על  הצרכים האישיים - עלולים להוביל לכניעה מזוכיסטית, לטינה, כעס וחשש   מ ACTING .  התעצמות הדחפים התוקפניים המתעוררים לאחר הלידה,  והפגיעות הרבה -  עלולים לגרום להתמוטטות דיכאונית.  כל אלו עלולים להוביל לתחושת איום ורודפנות, לכניעה, לדכדוך וקשיים בתפקוד.

אני רוצה להתייחס כעת לתהליכים משמעותיים בהיריון ובמעבר להורות, שיסייעו לנו  בהבנת המשבר הדיכאוני העלול לקרות לאחר הלידה: אדגיש במיוחד את תהליכי ההשלכה ובניית הייצוגיים  של התינוק והייצוג האימהי. 

השינוי  המשמעותי הקורה לאחר הלידה – הוא מן הסתם, הופעת התינוק ונוכחותו בחייו המציאותיים, הרגשיים והמנטאליים של הוריו; השפעה מהפכנית לא רק על מציאות החיים של ההורים, אלא גם על הארגון הנפשי שלהם.  (לייבוביצ'י; סטרן; בנדק; ד. פיינס)

אולם, במקביל חלים  שינויים נוספים, המשפיעים על מצבה הנפשי של האשה, על תגובותיה לתינוק ועל אופן התמודדותה בתפקידה החדש כאם.

 

שינויים ברמה הגופנית/פיזיולוגית:

  • ההפרדות הפיזית (השפעה על הנרקיסיזם)
  • תחושת ההתרוקנות
  • שינויים בדימוי הגוף (האם הגוף יחזור להיות  מה שהיה; מיניות; נשיות )
  • החרדה לשלמות הגוף ( תחושת אובדן; הרס- בעיקר כשהיתה לידה קשה)
  • ההתאוששות הפיסית מהלידה
  • ההתמודדות עם עייפות ותשישות (הצורך לתפקד, לדאוג לבית, מידת התמיכה, נשים עם שליטה וכפייתיות) 
  • עיבוד החוויה הגופנית של הלידה שהיא לעיתים קשה ואף טראומטית.  האישה זקוקה לתת מקום ולהטמיע את המשמעות  הסובייקטיבית   שלה  ללידה ( לידות קשות; לידות שהיו שונות מהצפוי ; האכזבה שלא היתה לידה טבעית; נשים שלא מצליחות להפסיק לדבר על הלידה)

 

שינויים ברמה הרגשית:

הופעת התינוק  מכתיבה גם  את המטלה העיקרית  בתקופה זו- הכרת התינוק ויצירת הקשר איתו. 

תהליך ההיכּרוּת עם הרך הנולד, נעשה דרך אמפטיה, הזדהות  והשלכה. על מנת לתת משמעות וזהות לתינוק הרך הבלתי מוכר, ההורים מייחסים לו מחשבות ורגשות מעולמם הפנימי, תהליך המהווה דרך עיקרית להתקרבות אליו, להבנת צרכיו וליצירת הקשר איתו.

ההשלכה היא בבסיס כל קשר תקין הורה-תינוק – היא מאפשרת לבלתי ידוע להיות ידוע; לזר, להיהפך למוכר וייחודי.

בתהליך ישנם שני שותפים – ההורה המשליך את עולמו הפנימי,  והתינוק – עם כל ייחודו  אליו ההורה, מגיב.  התינוק עם המטען המולד שלו, מעורר את תגובת ההורה  אליו . מחשבות, פנטזיות ורגשות של ההורה מושלכים על התינוק ומאפשרים הבנה והזדהות.

כאשר תוכן ההשלכות הוא בעל איכות רגשית ליבידינאלית, הניזון מהפנמת יחסי אובייקט מוקדמים חיוביים ומגעגוע לאובייקט פנימי שלם –  ההשקעות הרגשיות של האם בתינוקה תהיינה בעלות אופי חיובי, והטיפול בתינוק ילווה בחדווה, בהנאה ובאהבה. אולם תהליך ההשלכה עלול לגרום לקריאה מוטעית ולא תואמת של צורכי הילד ואיתותיו, דבר שיגרום לחוסר תיאום, עלול לפגוע בהתכוונות, לעורר עוינות וכעס ויוביל לכשל בקשר. למשל, כשהאם משליכה חלקים דחויים שלה עצמה, ייצוגים של חלקי אובייקטים מופנמים או יחסי אובייקט מוקדמים שליליים, ההשלכות תהיינה בעלות אופי תוקפני, והתינוק עלול להיתפס כדמות רודפנית שהאם מאוימת ממנה.

הדבר יכול לנבוע מחד - מקושי או פגיעות של ההורה לראות את התינוק  כישות נפרדת בעלת קיום עצמאי; לחילופין, גם התינוק המוחשי יכול לעורר תגובות קשות אצל אם מסורה ולערער את האיזון הנפשי שלה – תינוק סוער; עם מזג קשה; קשיים בוויסות; חולה; בעיות תחושתיות וכו... תינוק עם פגיעה כלשהיא עלול לעורר ביתר קלות חלקים לא רצויים מודחקים של ההורה.  כך כשנולד תינוק עם מגבלה  כלשהיא,  פגיעות רפואית, מחלה וכו... התהליך הוא הרבה יותר מורכב וסבוך, ועלול להוות  גורם סיכון ליצירת קשר  רגשי מאוזן.   

לא רק האם משליכה את עולמה הפנימי על התינוק,  גם התינוק משליך ומפקיד אצלה את עוצמת חרדות הכיליון הראשוניות שלו, שאותן היא צריכה להכיל , לעכל, לעבד ודרך הפונקציה הנפשית של ה REVERIE להחזירן אליו באופן שהוא, התינוק לא ייהרס מהן.

מה קורה כאשר האם אינה מצליחה להיות מיכל, ומרגישה שהיא עצמה נהרסת מעוצמת החרדה, והתינוק הוא האובייקט ההרסני? מעגל הרסני זה עלול לקרות כאשר נולד תינוק לא בריא, חולה, פגוע או עם פגיעה התפתחותית, עלול להאיץ  התעוררותם של רגשות כגון  - אשמה; כעס; בושה;אכזבה;תסכול; פגיעה נרקיסיסטית; רחמים ...   

תהליך מנטאלי משמעותי נוסף - הייצוג של התינוק בעולמה הפנימי של האם. בניית הייצוג הוא תוצר של תהליך ארוך, לא מודע, שראשיתו במשאלתה של הנערה להיות אם. במהלך ההיריון, מתהווה הייצוג של התינוק "הדמיוני" – התינוק שהייתה רוצה שייוולד לה שניזון ממכלול של משאלות, ציפיות, פנטזיות וייצוגים – בחלקם לא מודעים.

הייצוג של  "התינוק הדמיוני", הוא נקודת מפגש בין פנים וחוץ , בין עבר והווה - שהעתיד, כלומר התינוק הממשי, בכורח המציאות, עדיין לא נלקח בחשבון.

התינוק הדמיוני – הוא התינוק המיוחל, ייצוג של כל הגשמת המשאלות הנרקיסיסטיות למושלמות – הוא תמיד תינוק שלם ובריא. אחד התהליכים החשובים הקורים בתקופת הפוסט פרטום, הוא המעבר מהתינוק הדמיוני לתינוק המציאותי, כלומר, העברת ההשקעות הרגשיות מפנטזיה - ייצוג  של  תינוק,  למציאות - התינוק המוחשי.

המפגש עם הרך הנולד ייאלץ את האם הטרייה להסתגל להוויה חדשה, שבה ייצוג מופשט הופך תוך שניות למציאות, והיא תאלץ לעבור מהייצוג של התינוק הדמיוני לתינוק המציאותי ולהתאים עצמה אליו, למזגו ולצרכיו. דרך השקעה רגשית מאוזנת, ותהליך הזדהות - היא תלמד להכיר באפיוניו הייחודים של התינוק תוך אבחנה בצרכיו האמיתיים, דבר שיאפשר תפיסה מציאותית שלו, לצד הייצוג הפנימי של "התינוק הדימיוני".

המעבר מהפנטזיה למציאות, הצורך להסתגל לתינוק הממשי, ועצמת הרגשות המתעוררים עם חווית האמהות, גוררים שינויים  בנרקיסיזם ובהשקעות הליבידינליות, ועשויים להחיות קונפליקטים פנימיים מודחקים.  זהו מצב של הצפה רגשית,  בו מגוון  רחב של אפקטים, לעיתים לא מוכרים עד אז,  מציפים את המודע.  בגלל הצפה של תכנים לא מודעים הקשורים לייצוגים מוקדמים - המעבר מהייצוג של התינוק לתינוק המציאותי, אינו פשוט ועלול להוות נקודת שבר אצל האם ולגרום לכשל בתהליך ההתקשרות.

ובמקביל, מתגבש גם הייצוג האימהי.

 איזו מין אמא אהיה?  שאלה זו, מלווה את האישה עוד מלפני היותה אם, ומעסיקה אותנו, האמהות לאורך השנים ברמות וברבדים שונים. בניית הדימוי ההורי העצמי, מעמתת אותנו עם הייצוג הפנימי שיש לנו מהורינו – כהורים, ועלולה לעורר קונפליקט סביב תהליכי הזדהות.

בהתערבויות הטיפוליות עם נשים במשברים אחרי לידה, אנחנו מאתרים רמות לא מודעות של מערכות מורכבות וסבוכות סביב הזהות האימהית וההזדהות עם הייצוג האימהי (קבלת לגיטימציה להיות אם; קנאה ותחרות עם דמות האם; צורך ו/או חשש להרוס את הייצוג האידיאלי או המפלצתי של ההורה על מנת לקחת את החופש לתפקד כהורה.

 

 

גם ברמה החברתית, קורים  שינויים משמעותיים שישפיעו על תפיסת התינוק ויצירת הקשר איתן; כמו גם על מערך ההזדהויות וההתמודדות עם התפקיד האימהי:

  • המעבר מיחסי זוג ליחסים בשלושה, דבר המעורר מחדש את המצב האדיפלי ואת פתירתו, ושבעקבותיו אחד ההורים מרגיש עצמו מחוץ למעגל. הקנאה של האב – באינטימיות הנוצרת בתוך הדיאדה הייחודית אם-תינוק; והקנאה של האם – בהעדפה  הרגשית שמקבל  לרוב  התינוק על פניה.
  • מעבר ממצב של להיות  "בת של ",  למצב של "אמא של".  מצב חדש של השתייכות לאותה קגטגוריה של נשים שהיתה שמורה עד אז לאם. זהו מצב שמעורר מחדש את מקורות ההזדהות עם הייצוגים המופנמים שלנו כהורים, ומעמת אותנו עם הייצוג הפנימי שיש לנו מהורינו. 
  • בדיקה מחודשת של הקשר עם האם  –מחד סגירת חשבון ( את היית אמא רעה, דוחה, קרה, חלשה וכו...) מצב העלול להוביל להתרחקות, לקושי להיעזר; ומאידך  הזדמנות לתיקון –העזרה בטיפול בתינוק, המלווה בדאגה– מאפשרת התקרבות ואינטימיות חדשה. מאתרים בתקופה זו לא מעט מערכות מורכבות לא תמיד מודעות - קנאה ותחרות עם דמות האם ו/או הייצוג שלה ( מי תהיה אמא יותר טובה? האם אני יכולה להיות אחרת?);הצורך להרוס הייצוג אידיאלי  של האם ( האם יש מקום לאמהות שלי לצד האמהות הכל כך מושלמת ומופלאה של אמא שלי?) הפחד לשמר את  הייצוג המפלצתי של ההורה(  האם אשחזר את דפוס ההתעללות שאני חוויתי?). כל אחת מהמערכות האלו יכולות לגרום  לחוסר אונים, דכאון וחוסר תיפקוד אימהי לאחר לידה.
  • שמירה על המקום המוכר של הילדה, לצד התפקיד החדש של להיות אם.  החשש לאבד את אהבת ההורה לטובת  אהבתו שלנכד.  אמא צעירה שלא זכורה לה אם נוכחת ומשמעותית בילדותה, יכולה לפתח לצד השמחה גם קנאה בתינוק שלה שהוא זוכה לאהבה שהיא לא זכתה לו.
נקרא 5110 פעמים נערך לאחרונה ב שלישי, 01 ינואר 2013
קטגוריה : מאמרים